暴露和反应预防（ERP）是用认知行为疗法治疗强迫症、科学有效的方法，而且没有药物的副作用，效果也相对持久，但不足之处是并非所有的患者都能从中获益，有统计研究认为大约一半左右的患者无法坚持这种方法或者虽然坚持但效果并不理想。遗憾的是，一直以来并没有明确的指标，能在治疗开始之前，就对患者进行区分和预测。但2021年发表在《美国精神病学》上的一个研究，有望解决这个问题，帮助临床医生和治疗师判断患者能否从ERP治疗中获得改善。

Norman LJ, Mannella KA, Yang H, Angstadt M, Abelson JL, Himle JA, Fitzgerald KD, Taylor SF. Treatment-Specific Associations Between Brain Activation and Symptom Reduction in OCD Following CBT: A Randomized fMRI Trial. Am J Psychiatry. 2021 Jan 1;178(1):39-47.

以往的研究表明，大脑的“扣带—岛盖”回路和“眶额叶—纹状体—丘脑”回路神经结构和功能的失调与强迫症有关（参考注释）。美国密西根大学精神病学教授Fitzgerald等研究者，通过磁共振成像技术，旨在大脑神经功能的水平上理解ERP这种方法究竟是怎么起作用的，为什么有的人有反应，有的没有反应等相关的问题。

扣带—岛盖回路，在大脑实施认知控制、调节对外在刺激反应过程中发挥重要的作用，研究者发现，患者当中实施认知控制时大脑活跃度越高，ERP治疗的效果就越好。上图蓝色区域代表实验参与者在接受治疗前进行认知控制时fMRI 反应的脑区活跃度；坐标图是 不同活跃度的患者在治疗期间症状减轻的趋势。

眶额叶—纹状体—丘脑回路，与大脑处理奖励和消除恐惧有关。ERP治疗的过程要求患者暴露在令其不适的刺激之下（比如让洗手强迫的患者触碰门把手或者马桶盖）而不能做过去习惯性的清洗，只能等待痛苦体验逐渐消退，这个过程会让患者恐惧程度逐渐减轻，而每减轻一些，都会进一步增强患者进行下一步暴露的动机。研究者发现，患者如果在受到奖励刺激时大脑活跃度高，进行ERP治疗的效果也越好。上图红色色区域代表实验参与者在接受治疗前大脑处理奖励时fMRI 反应的脑区活跃度；坐标图是 不同活跃度的患者在治疗期间症状减轻的趋势。

Fitzgerald在实验当中也拿ERP和压力管理训练（SMT)进行了随机分组对照。SMT主要治疗成分包括支持接纳性的治疗关系，放松和缓解压力方法的掌握——这也是各种心理治疗方法中共同的因素，包括在ERP当中也含有。从这个意义上说，ERP可简单理解成是SMT和暴露的结合。研究者用ERP和SMT比较的意义在于澄清这样一个问题——已经证明上述两个大脑相关区域的活性跟ERP的治疗效果有关，但并不清楚它是否构成普遍性的预测指标。研究者的实验数据表明并非如此，SMT的治疗效果虽然整体上不如ERP效果好，但脑区的活性高并不能增强SMT的效果，相反这个区域活性低的患者，对于SMT的反应更好。

研究者在上述问题所做的探索，不仅为针对不同患者更精准的ERP治疗提供了理论依据，而且也说明整合治疗方案的合理性——对于那些ERP起效差的患者，或者可以在ERP治疗之前通过其他方式，对这部分大脑神经结构的功能进行准备。在治疗实践当中，大脑营养的完善是不可缺少的一环，感兴趣的读者可以参考本专栏下我写过的一个治疗案例。

比较严重的、达到诊断标准的，在普通人口当中有1-3% 的发病率（在这个标准以下，有轻微症状表现的，比例可能高达10-20%）。强迫症首发的高峰年纪是青少年时期，但很多年轻患者自己由于缺乏这方面的知识，并不知道自己的困扰可以通过有效的治疗对治，久拖不治，整日诚惶诚恐或者萎靡不振，严重影响学习和生活。在强迫思维或者行为上浪费了宝贵的青春，甚为可惜。值得一提的是，这个研究的结论也适用于青少年患者，87名研究对象中包括了39个青少年，最小年龄13岁。