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《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》

（基层医疗机构简版）

上海市新型冠状病毒病临床救治专家组

当前，新冠病毒奥密克戎变异株在全球流行，我国也面临着疾病流行的巨大挑战。随着人群接种新型冠状病毒疫苗（简称新冠疫苗）覆盖率的逐步提高，对其传播力增强和致病性降低认识不断加深。临床认识到早期规范化治疗的重要性，特别是抓住脆弱群体感染后的早期救治时间段，给予抗病毒与抗炎症治疗，将显著降低新冠病毒感染的重症率与病死率。上海市新型冠状病毒病临床救治专家组协同国家传染病医学中心在国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》基础上，一起重新编写了《2022版上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》（基层医疗机构简版），以期能对各级医疗机构和医生在具体病例分级管理和诊疗中提供参考和指导。下面就基层临床治疗的要点逐一介绍。

一、临床分型

1.轻型与普通型：出现发热、乏力、干咳、咽痛或咽部不适、全身不适等临床相关症状，但未有呼吸困难与氧饱和度下降。如有条件完善肺部CT或者胸片等影像学检查，未见肺炎表现者可诊断为轻型；影像学见肺炎表现者可诊断为普通型。

2. 重型：

成人 符合以下任意一项可判断为重型患者：

①出现气促，RR≥30次/分；

②在静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；

③动脉血氧分压（PaO2）/ 吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg；

④肺部影像学检查显示24～48 h内病灶明显进展＞50%者。

儿童 符合以下任意一项：

①超高热或持续高热超过 3 天；

②出现气促；

③静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；

④有辅助呼吸现象；

⑤出现嗜睡、惊厥；

⑥拒食或喂养困难，有脱水征。

3. 危重型：符合以下任意一项者可判断为危重型。

①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；

②出现休克；

③合并其他器官功能衰竭，需ICU监护治疗。

二、易进展至重症的高危人群

目前，新冠感染后易进展为重型和危重型的高危因素包括：

①年龄≥60岁；

②心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤、恶性血液病、血液透析等基础疾病者；

③免疫功能缺陷；

④肥胖（BMI≥30）；

⑤围产期女性；

⑥重度吸烟者；

⑦儿童合并有某些基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、慢性肺病、呼吸道畸形、神经系统发育落后、神经肌肉疾病、异常血红蛋白病、重度营养不良等）、或免疫缺陷或低下患儿、肥胖症儿童、及早产新生儿；

⑧未全程以及未加强接种新冠疫苗者。

三、新冠感染分级诊疗路径

轻型或者普通型的病例，采取居家治疗或就近就地治疗方式，由社区卫生服务中心医疗力量提供规范化的治疗。

有严重基础疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社区卫生服务中心转诊至区级医院。市级医院负责所在辖区重型和危重型病例的救治，并对区级医院加强技术指导。孕产妇、新生儿由各区指定医院收治。血液透析、肿瘤放化疗患者由原就诊医院优先救治。

四、临床基本治疗要点（四步简易治疗法）

（一）一般治疗

应用解热镇痛药等药物进行对症治疗，保证充分的热量摄入、营养均衡，摄入优质蛋白质食物；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测患者生命体征和氧饱和度等。

（二）口服小分子抗病毒药物

抗病毒治疗是新冠病毒感染主要的治疗措施之一。在社区与基层医疗机构建议重点应用于有重症高危因素的感染者。抗病毒药物的最佳治疗时机是病程的早期，最好是发病的5天内。目前已经上市可供选择的药物包括：

1. 奈玛特韦/利托那韦片：用于轻型和普通型且伴有重症高风险因素的成人患者，推荐在发病5天以内使用。用药应注意和其他合并用药之间的相互作用，可以根据药品说明书的规定，停用有药物相互作用的禁忌用药，而必需用药（如降压药等）可选择无药物相互作用的替代用药。重度肝、肾功能损伤（eGFR＜30ml/min/1.73m2）不建议使用本品；中度肾功能损伤（eGFR 30~60ml/min/1.73m2）减量至奈马特韦片1片联合利托那韦1片，每12小时口服一次。

2. 阿兹夫定：用于治疗普通型成年患者。空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，疗程至多不超过14天。不建议在妊娠期和哺乳期使用。中重度肝、肾功能损伤患者慎用。

3. 其他可及的小分子药物：正在上市或者即将还会有更多的小分子药物上市，如莫努匹拉韦等，可以根据患者的基础用药的相互作用和基础疾病状况等进行药物选择。

（三）糖皮质激素应用

无进展为重型和危重型高危因素的轻症患者一般不需要使用糖皮质激素。对于有进展为重型和危重型高危因素的患者，可在病情出现进展的初期提早应用低剂量糖皮质激素。用法为地塞米松（0.75mg/片）或者醋酸泼尼松（5mg/片）每日4-6片口服。若治疗72小时后疾病仍然出现进展，不吸氧难以维持正常的氧饱和度，则需要转诊至上级医院进一步治疗。治疗72小时后病情显著缓解者，可减量至2-3片/天，再治疗3-5天。

对于在基层医院留院观察到疾病进展较快的高危患者、需要氧疗的普通型患者、或需无创或有创呼吸支持治疗的重型及危重型患者，均应立即使用糖皮质激素治疗。糖皮质激素应用时，建议低至中等剂量（根据病情采用地塞米松5-10mg，或者甲泼尼龙20-60mg/d）短期应用（5天左右），病情严重或合并ARDS者，可适当加大剂量与延长疗程。

（四）氧疗和呼吸支持

重视发生低氧原因的鉴别。积极采取支持氧疗措施，实时评估氧疗效果，以避免整个治疗过程中，患者出现较长时间的低氧。需要将达到氧饱和度93%以上作为治疗最低目标，采取鼻导管、面罩或者高流量等无创呼吸机支持氧疗。

五、其他能改善预后的治疗方法

（一) 抗凝治疗

原有接受抗凝且血D-二聚体正常患者可继续口服抗凝药物治疗。血D-二聚体升高的普通型、重型早期或原接受抗凝的患者出现D-二聚体升高，排除抗凝禁忌后，可采用低分子肝素抗凝，剂量为60～100U/kg/d，分1～2次/天使用。

（二) 俯卧位通气治疗

具有重症高危因素、病情进展较快的普通型患者、以及重型或危重型患者，应当给予规范的俯卧位通气治疗。各基层单位可以根据下发的俯卧位通气流程和影像教学材料，在上级医院的指导下普遍开展俯卧位通气的使用。

（三）中西医结合救治方案

中医治疗立足祛邪与扶正协调并进。普通发热病例，宜疏风清热，解毒利咽为主。重症病例，应重视肠道管理，肺肠同治，如采用生大黄、宣白承气汤、大承气汤等进行口服、鼻饲或灌肠，保持大便通畅，日2～3行糊状便。

文字：上海市新型冠状病毒病临床救治专家组

审核：张文宏

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今天，中国疾控中心在文章

《关于XBB.1.5毒株，这些知识您需要了解》中透露

去年10月至12月

我国通过基因组测序已经发现

输入XBB病例199例，包括9个亚分支

其中4例为XBB.1.5输入病例

共报告发现本土XBB病例16例

全部为XBB.1进化分支

主要集中在10月至11月

12月仅为1例

暂未监测到XBB.1.5本土病例

目前，我国现阶段流行的毒株仍以BA.5的亚分支BA.5.2和BF.7为绝对优势毒株。中疾控表示，个体在感染BA.5.2或BF.7后产生的中和抗体，在短期内(3个月)会维持相对较高水平，预期对其他奥密克戎变异株分支(包括XBB)有较好的交叉保护作用。我国短期（3个月）内，由XBB系列变异株包括XBB.1.5引发大规模流行的可能性极低。

XBB如果来袭，峰值会高过第一波吗？

数据提示：峰值不会太高

正在康复、要踏上旅途的人们，现在又捏了一把汗：1月8日，我国入境大门打开，正在欧美流行的奥密克戎XBB.1和BQ.1变异毒株或将传入我国，其致病性会更强吗？国人二次感染的机会有多大？

XBB如果来袭，峰值会高过第一波吗？是一波还是几波？第一次感染后的抗体，对新毒株的抵抗力有几何？大江东工作室为此专访上海市新发再现传染病研究所所长徐建青教授，他用科学数据作出分析。

• XBB感染峰在我国可能并不高

徐建青表示，“民众担心的后续所谓一轮一轮的感染震荡波峰，其出现时间和幅度主要受当前这一轮疫情情况影响：即这一轮峰值越高、症状越严重，下一轮感染峰会拉的更远一些、比例会低一些；如果第一轮感染的峰小，下一个峰会出现早一些、高一些。这背后的道理，实际上就是疫苗接种与这一轮人群感染比例所共同构建的免疫屏障，在未来是否感染及易感人群的多少中将发挥主要作用。”

我们先来看看，世界卫生组织（WHO）公布的美国和印度的新冠疫情近三年的峰值曲线。

WHO官网：美国不同毒株出现峰值的特点

WHO数据显示，从2020年1月3日至2022年12月25日，美国向世界卫生组织报告了约9807万例确诊新冠感染病例，其中约107.4万例死亡，截至2022年12月15日，共接种6.53亿剂疫苗。

从美国的感染峰值图中可见：因为阿尔法（Alpha）/贝塔（Beta）毒株感染峰较大，德尔塔（Delta）感染峰出现较晚，且感染峰明显低。而因为德尔塔峰低，所以奥密克戎（Omicron）的BA.2的峰出现早、且峰高，但其后的BA.5的峰就晚、出现峰低。

再看印度，2020年1月3日至2022年12月23日，WHO收集到印度上报的4467万例确诊新冠感染病例，其中，死亡超过53万人，截至2022年12月20日，共接种了超22亿剂疫苗。

上图可见印度感染不同毒株时的峰值：印度流行的德尔塔毒株感染峰很高，而奥密克戎变异毒株的感染峰出现得就很晚（相隔一年），且感染峰值很一般。

从上图可见，当前在欧美地区以及中国流行的几大毒株，都是由BA.2变异而来。徐建青教授分析，XBB.1不会比Omicron BA.2造成更大震荡，因为它是在BA.2的基础上出现的；同时，疫苗接种与本轮的BA.5.2/BF.7感染诱导的T细胞应答和抗体应答所形成的免疫屏障，对后续的XBB.1的流行将产生重大影响。

美国的现实情况是，截至2022年12月25日-12月31日，虽然XBB1.5和BQ.1/BQ.1.1感染比例很高，但是，实际上是在一个小的人群中流行，并不是全民再感染一遍。

此外，近期流传的一份英国国家统计局数据显示，不同毒株流行期间重复感染率一般并不高，只是小部分人群会有“中招”机会。

• 感染后的自然免疫力状况，我们会比印度人好吗？

也许有人会说，经历过第一波感染高峰，相当于群体免疫了。不过，徐建青教授强调，群体免疫的概念，并非是打了疫苗的人有保护、没打疫苗的人没保护。群体免疫指的是，当人群免疫力达到60%-70%左右，人群中不管打没打疫苗，都得到了保护。因为，群体免疫是通过“有免疫力的人”接触到病毒不被感染或感染后有效控制病毒，传播给下一位易感个体的机会降低，理想状态下是阻断了病毒传播链，保护了没有接种疫苗的人，从而实现群体保护。

居民应该如何理性对待“二次感染”？徐建青教授指出，我国相较于其他国家放开得晚，国际上已经有了一些经验可以借鉴。奥密克戎感染症状较轻的国家，比如印度，成了本次奥密克戎疫情中波澜最小的一个国家。为什么一个14亿人口的大国，可以不声不响度过这轮疫情？徐建青教授认为，这与该国经历了“毒王”德尔塔的洗礼有关。

“此前，印度并没有像我国这样采取物理封控措施，德尔塔毒株流行期间，该国付出了一波感染和死亡的惨痛代价。但奥密克戎毒株和德尔塔相比较，虽然峰值较低，实际上也是有一个感染峰值的。”徐建青教授进一步分析道，“也就是说，印度多数人在9个月里，先后被德尔塔+奥密克戎进行了活病毒2次序贯免疫接种，这是一个比较合理的接种间隔和强度，德尔塔是肺内感染为主（下呼吸道属系统免疫），奥密克戎是上呼吸道黏膜免疫——等于不知不觉中完成了两次序贯接种。”

要相信自己的免疫系统。人体的免疫系统本身具有防御各种病毒的能力，但是启动人体免疫系统，需要一个认识病毒的过程，疫苗就是通过把处理过的对人体无害的病毒再送入人体，从而激发免疫系统产生针对病毒的抗体，以进行预防。如今，我国多数人在第一波感染高峰时，都进行了病毒洗礼，免疫系统防御能力已被激活。

徐建青教授主要从事感染免疫学研究、以及免疫药物与疫苗研发，他一直主张，“较好的预防呼吸道病毒感染的方法，应该是鼻喷疫苗接种+肌肉疫苗接种。这样既能在呼吸道黏膜第一道防线建立保护，同时让黏膜形成长久记忆。如果没有肌肉疫苗后续继续接种，那免疫系统记忆只能维持数个月，2-3个月之后记忆逐渐消失，疫苗就没法再发挥作用。”

• 我们会像新加坡一样幸运跨过XBB吗？

那么，我国民众当前的免疫系统激活程度如何？能否抵御XBB等新变异株的冲击？

徐教授分析，“中国这一轮感染症状比较严重。经历了这一轮感染的人群，其免疫力不会低，同时建立了系统和黏膜的免疫应答、具备了T细胞免疫和不错的中和抗体水平，未来在中国也不会有大规模的新冠流行。经过这一轮病毒感染的洗礼，我国未来新冠病毒的致病性应与现在的新加坡相似，以后新冠在我国人群中或相当于一般呼吸道的病毒：和流感相似、甚至还要轻。”

“上海已经发现了XBB.1.5和BQ1/BQ1.1，所以，也许XBB.1.5会马上接着BA.5/BF.7。但是，XBB.1.5在中国机会不多，它的后代有机会掀起点小波澜，但不会是很高的峰值，会是一个小感染峰。总体看，我国还会有1-2轮不小的感染峰，估计是第一轮峰的四分之一到五分之一左右的水平。”徐教授援引新加坡疫情发展的趋势总结认为，中国的下一波感染峰并不会太高。

自2020年1月以来，新加坡已经历五波疫情：原始株、德尔塔株、奥密克戎BA.1/BA.2株、奥密克戎BA.4/BA.5株，以及目前的XBB毒株。最新数据显示，截至2023年1月2日，新加坡新增确诊390例，死亡1例。XXB并未在新加坡掀起波澜，甚至这还是新加坡首次在几乎没有防疫措施的环境下（包括室内不强制戴口罩、大型活动不限流等）度过的一波疫情。

图片来自微信号新加坡眼

他分析，从新加坡感染峰发展趋势看，中国当前相当于将新加坡2022年的两次感染峰合并了。由于我国接种单一灭活疫苗者居多，免疫保护屏障差一些，所以12月以来的感染峰凶险程度更高，症状普遍较重。新加坡不仅有辉瑞二价疫苗（主要应对原始株+BA.5，对BQ系列和BF.7也有一定效力），还有莫德纳的二价疫苗（主要应对原始毒株+奥米克戎BA.1株），所以新加坡感染者多为轻症或无症状。

有专家认为，再次被感染者依然是免疫力低下的人群，免疫功能正常的人群且之前接种过疫苗，在短时间内再次感染风险较小，且感染后的症状通常比第一次轻微。

但徐教授提醒，之前未接种过疫苗的人，即便在去年12月以来的本轮症状表现较轻，但这部分人群再次感染风险相对较高、且第二次感染后可能症状更重，尤其是这些人群再次感染与本轮感染的间隔超过3个月以上，情况可能不容乐观。因为单一一次上呼吸道感染不足以建立长期免疫保护。

鉴于我国人口基数庞大，即便是小部分人群，也会对医疗系统产生冲击。不少专家的共识是，当务之急，像上海这样的超级城市，必须做好足够的准备。首先要把三甲医院、区级医院和社区医生们尽快培训到位，尽最大可能降低重症和病亡率。其次，各级医院必须储备好供氧设备、雾化设备及对症药物和抗病毒药物。

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感染XBB1.5会大便失禁？

专家：没有科学依据，更不必囤积纸尿裤

1月3日，有网友称，上海已出现XBB1.5病例，因为感染之后，会无意识地腹泻，呼吁大家囤积点纸尿裤。

对此，武汉雷神山医院感染三科五病区主任、上海新国际博览中心方舱医院中医专家组组长、上海中医药大学急危重症研究所所长方邦江教授表示，目前上海所发现的奥密克戎BQ.1和XBB毒株，仅在极少数入境隔离人员中检出，尚未在社会面上造成本土传播。据美国疾病控制与预防中心（CDC）的最新数据显示，2022年的最后一周，XBB.1.5占美国新冠病例的占比已达到了40.5%，较前一周的21.7%几乎翻了一番，但是并没有报道引发高死亡率。

“XBB.1.5主要临床症状包括呼吸困难、头痛、喉咙痛、鼻塞、全身疼痛、疲劳和发烧等，与当下我国流行的BF.7等症状几乎一致。对于可能出现的腹泻症状有很多对症治疗的止泻药物，包括具有化湿止泻作用的中药汤剂和中成药，如藿香正气水、痛泻宁颗粒等，除了止泻作用外，还具有健脾和胃等作用，方邦江教授说，其实临床上一般的‘病毒性感冒’等也会导致恶心、呕吐、腹泻等‘胃肠型感冒’症状，这是正常的病理反映，大家不要惊慌，不必杞人忧天”，方邦江教授提醒，不仅纸尿裤没有必要囤积，蒙脱石散等一些止泻药物也不必盲目囤积。

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在美华人谈XBB.1.5

大家该干嘛干嘛，没有做特别防护

XBB.1.5毒株在美国到底有多大的影响？北京时间1月2日上午，极目新闻联系了多位在美华人了解情况。

在美华人邢先生告诉记者，XBB.1.5毒株对美国北部地区影响较大，对他所在的加利福尼亚州影响相对较小。“普遍认为，感染XBB.1.5毒株后的症状，和感染其他毒株的症状一样。”邢先生说，他现在也没有针对XBB.1.5毒株进行特别的防护，很少戴口罩，“我女儿在学校也不戴口罩。”邢先生表示，事实上，多数市民并不能确定自己感染的是不是XBB.1.5毒株，因此他也不知道身边是否有朋友感染过该毒株。

在宾夕法尼亚州工作和生活的杨先生称，他前段时间看到过关于XBB.1.5毒株的新闻报道，但并未很在意。“现在普遍都不太把新冠当回事了，该干嘛干嘛。”杨先生说，他在室外没有戴过口罩，有时候去人多的室内还是会戴口罩。

家住密歇根州的张女士介绍，她因为住得比较偏远，家里没有有线电视，她还没有听说过XBB.1.5毒株。“我们全家都没有阳过，在2020年的时候还会戴口罩，现在很少戴了。”张女士说，平时她家里并未针对新冠毒株进行特殊的备药，“已经有三年没有去过医院了，平时家里会备些阿司匹林和创可贴、酒精棉球之类的常备药品。”

在马萨诸塞州的晏先生也称，他还没有听说过XBB.1.5毒株。“我曾经感染过，但不知道是什么毒株，当时吃了点退烧药。”晏先生说。

来源：国家传染病医学中心联盟、人民日报中央厨房-大江东工作室、极目新闻

编辑：陈丽

责任编辑：陈敏